Formulário de Proteção à Pessoa Idosa em Situação de Violência de Santa Catarina
Formulário PISC
Este é um instrumento de registro e encaminhamento de caso suspeito ou confirmado de violência contra a pessoa idosa. O preenchimento de todos os campos é desejável, porém não é obrigatório.
As informações constantes no presente formulário são de uso exclusivo da Rede PISC, para o atendimento da pessoa idosa em situação de violência (titular ou terceiro). As informações devem ser resguardadas pela ética e pelo sigilo profissional entre os operadores, decorrente de sua função e dentro de suas atribuições.
Data e hora do registro das informações (dia/mês/ano e horário)
Serviço de origem (identificar o serviço que está recebendo o relato da situação de violência contra a pessoa idosa)
Nome e contato do profissional que está recebendo o relato da situação de violência contra a pessoa idosa
Dados de contato da pessoa que está relatando a situação de violência contra a Pessoa Idosa, caso autorize ser identificada
Identificação da Pessoa Idosa em Situação de Violência
Dados de contato da Pessoa Idosa em Situação de Violência
Dados sobre a Pessoa Idosa
Grau de Dependência I: pessoa independente, mesmo que requeira uso de equipamentos de autoajuda. Grau de Dependência II: com dependência em até três atividades de autocuidado para a vida diária, tais como: alimentação, mobilidade, higiene; sem comprometimento cognitivo ou com alteração cognitiva controlada. Grau de Dependência III: com dependência que requer assistência em todas as atividades de autocuidado para a vida diária e/ou com comprometimento cognitivo
Para selecionar mais de uma opção, pressione a tecla "Ctrl".
Dados sobre a situação relatada
Para selecionar mais de uma opção, pressione a tecla "Ctrl".
Para selecionar mais de uma opção, pressione a tecla "Ctrl".
Solicitação de acompanhamento
Denúncia em outros órgãos
Informações complementares