Identificação da Pessoa Idosa em Situação de Violência
Nome (Registro Civil)
Apelido/Nome Social (como a pessoa gostaria de ser identificada)
Grupo etário
Entre 60 e 69 anos
Entre 70 e 79 anos
Entre 80 e 89 anos
90 anos ou mais
Não sabe responder
RG
CPF
Estado Civil
Casado(a)
Solteiro(a)
Viúvo(a)
Divorciado(a)
Outro
Em caso de "outro", informar qual
Dados de contato da Pessoa Idosa em Situação de Violência
Residência
Reside em Instituição de Longa Permanência
Reside em casa/apartamento sozinho
Reside em casa/apartamento com familiar
Pessoa em situação de Rua
Em caso de "reside em Instituição de Longa Permanência", informar o nome da instituição
Endereço
Telefone
Identificação da rede de apoio ao idoso em situação de violência: vizinhos próximos, endereço/telefone; cuidadores, endereço/telefone; amigos, endereço/telefone (caso se aplique)
Dados do Responsável legal (curador): nome/endereço/telefone (caso se aplique)
Dados sobre a Pessoa Idosa
Como a pessoa idosa se autodeclara com relação à Raça/Cor/Etnia
Branca
Negra (preta/parda)
Amarela
Outros
Em caso de "outros", informar qual
Como a pessoa idosa se reconhece com relação à identidade de gênero
Feminino
Masculino
Trans
Outro
Em caso de "outro", informar qual
Como a pessoa idosa se reconhece com relação à orientação sexual
Heterossexual
Lésbica
Gay
Outro
Em caso de "outro", informar qual
Condições de saúde biopsicossocial da pessoa idosa
Em relação a autonomia da pessoa idosa (refere-se à capacidade individual de decisão e comando sobre as ações, estabelecendo e seguindo as próprias convicções)
É autônoma
Não é autônoma
Não sei responder
Em relação à Independência/Dependência Funcional da pessoa idosa (refere-se à capacidade de realizar atividades da vida diária com os próprios meios)
Independente – realiza atividades da vida diária sem o auxílio de outras pessoas ou equipamentos
Com Grau de Dependência I - realiza atividades da vida diária sem o auxílio de outras pessoas, mesmo que requeira uso de equipamentos de auto-ajuda
Com Grau de Dependência II - realiza atividades da vida diária com dependência em até três atividades de autocuidado, tais como: alimentação, mobilidade, higiene; sem comprometimento cognitivo ou com alteração cognitiva controlada
Com Grau de Dependência III - realiza atividades da vida diária com dependência em todas as atividades de autocuidado e/ou com comprometimento cognitivo
Não sei responder
Em relação à curatela (refere-se ao instituto de direito assistencial para defesa dos interesses de maiores incapazes visando à realização de atos civis
É curatelado
Não é curatelado
Não sei responder
Em relação às seguintes comorbidades
Com deficiência intelectual
Com transtornos psiquiátricos
Consome abusivamente álcool
Uso abusivo de outras substâncias psicoativas
Com doença crônico-degenrativa
Outra
Para selecionar mais de uma opção, pressione a tecla "Ctrl".
Em caso de "outra", informar qual
Fonte(s) de renda da pessoa idosa
Fonte(s) de renda da pessoa idosa
Trabalhador formal/informal
Aposentadoria /Pensão por morte
Benefício de Prestação Continuada (BPC)
Bolsa-Família
Auxílio financeiro familiar
Sem nenhum tipo de renda
Para selecionar mais de uma opção, pressione a tecla "Ctrl".
Quem administra a renda financeira
A própria pessoa idosa
Outra pessoa
Em caso de "Outra pessoa", informar quem
Dados sobre a situação relatada
Tipo(s) de violência praticada(s) contra a pessoa idosa, de acordo com o relato
Física
Psicológica, emocional e/ou verbal
Medicamentosa
Negligência/Abandono
Autonegligência
Sexual
Financeira
Familiar
Institucional na ILPI
Institucional no Transporte Público
Outras Instituições
Outras
Para selecionar mais de uma opção, pressione a tecla "Ctrl".
Em caso de "Outras", informar qual(is)
Identificação do suposto autor da situação de violência contra a pessoa idosa e possíveis características
É uma instituição
É uma pessoa
Em caso de "é uma instituição", identifique
Em caso de "é uma pessoa", informe Nome e Contato
Em caso de "é uma pessoa", selecione
É membro da família ou de convivência próxima à família da pessoa idosa
É cuidador da pessoa idosa
É curador da pessoa idosa
Mora junto com a pessoa idosa
É dependente econômico da pessoa idosa
Consome abusivamente álcool
Consome substâncias psicoativas
Apresenta problemas de saúde mental
Outra
Para selecionar mais de uma opção, pressione a tecla "Ctrl".
Em caso de "outra", qual?
Relato da situação suspeita ou confirmada de violência descrita pela pessoa idosa ou relatante (descrever com detalhes os fatos relatados, mantendo o anonimato do relatante, quando solicitado)
Relato do atendimento realizado pelo profissional (descrever os procedimentos realizados, tais como: escuta qualificada, tipo de atendimento de saúde, solicitação de acompanhamento por outro órgão e outros)
Pessoa idosa em situação de risco iminente? (Considera-se, para este item, em risco iminente, a pessoa idosa que necessita de atendimento imediato e urgente por algum dos serviços que compõem a Rede PISC)
Não
Não foi possível identificar situação de risco iminente
Sim
Em caso de "Sim", qual?
Denúncia em outros órgãos
O/A relatante realizou a denúncia em algum outro órgão da Rede PISC?
Não
Sim
Em caso de "Sim", há quanto tempo?
Em caso de "Sim", em que órgão
Disque 100
Disque 190
Delegacia de Polícia
Ministério Público
Outro
Em caso de "Outro", qual?